Lopes i jego współpracownicy (wydanie z 16 lipca) opisują dane na temat technik pobierania żył-graftów z Projektu badań inżynierii żył Ex-vivo poprzez transfekcję IV (PREVENT IV) i wyciągają wniosek, że endoskopowe pobranie żyły przeszczepu w porównaniu z otwartym zbiorem, jest niezależnie związany ze zwiększoną niewydolnością przeszczepu żyły i niekorzystnymi wynikami.
W innej analizie z tego samego badania porównano 2 pomostowane pomostowanie tętnic wieńcowych bez pompy i pompy (CABG). Ciekawym odkryciem było to, że w przypadku endoskopowo zebranych przeszczepów prawdopodobieństwo niepowodzenia przeszczepu było istotnie wyższe w grupie bez pompy niż w grupie z pompą (iloraz szans, 1,78 vs. 1,27). Ponadto, żylne przeszczepy o słabej lub dobrej jakości (w porównaniu z dobrą jakością) miały znacznie wyższą częstość niepowodzeń z użyciem pompy niż w przypadku CABG na poziomie pompy. Wskaźnik niepowodzeń w lewej wewnętrznej tętnicy piersiowej wynosił około 8%, w porównaniu z odsetkiem niepowodzeń około 25% w przypadku przeszczepów żył. Wskaźnik niepowodzeń przeszczepów lewej tętnicy zstępującej był znacznie mniejszy niż w przypadku przeszczepów do prawej tętnicy wieńcowej i tętnic obwodowych.
W badaniu Lopes i wsp. nie dostosowuje się do użycia CABG bez aparatu lub lewej wewnętrznej tętnicy piersiowej. Ponadto nie ma informacji na temat jakości żył lub naczyń docelowych. Są to poważne pominięcia, które mogą mieć wpływ na wyniki i wnioski z badania.
Sary F. Aranki, MD
Barry Shopnick, PA-C.
Brigham and Women s Hospital, Boston, MA
org
2 Referencje1. Lopes RD, Hafley GE, Allen KB, i in. Endoskopowe i otwarte przeszczepienie żyły w chirurgii pomostowania tętnic wieńcowych. N Engl J Med 2009; 361: 235-244
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Magee MJ, Alexander JH, Hafley G, i in. Pominięcie pomostowania tętnic wieńcowych po pomostowaniu tętnic w pompie i bez pompy: wyniki z badania PREVENT IV. Ann Thorac Surg 2008; 85: 494-500
Crossref Web of Science Medline
Ograniczenia post hoc, retrospektywna analiza danych PREVENT IV przez Lopesa et al. wyklucza definitywne przypisywanie wyników negatywnych do endoskopowego pobierania przeszczepu żyły, a nie czynników zakłócających. Po pierwsze, projekt badania nie obejmował randomizacji i standaryzacji w celu porównania wyników technik zbioru. Ponadto większość pacjentów została zapisana, gdy technologia i szkolenie operatorów oraz doświadczenie w zakresie pobierania endoskopowego żyły przeszczepu były w powijakach. Od tego czasu nastąpił wielki postęp w technologii i doświadczeniu operatora; ponad 80% żył odpiszczelowych zebranych w Stanach Zjednoczonych jest obecnie pozyskiwanych endoskopowo. Wykazano również, że podawanie heparyny przed zabiegiem znacznie poprawia drożność wszczepienia
Endoskopowe pobranie żyły przeszczepu stanowi istotny postęp w chirurgii CABG, a liczne badania2 wykazały znaczące zmniejszenie zakażeń ran, bólu i kosztów oraz poprawę satysfakcji pacjenta. Randomizowane próby.43 i nasze doświadczenie kliniczne nie wykazały niekorzystnych wyników klinicznych zgłoszonych przez Lopesa et al. Nie zgadzamy się, że pobieranie endoskopowych żył-przeszczepów jest niezależnie związane z bardziej niekorzystnymi wynikami kardiologicznymi Endoskopowe pobieranie żył-przeszczep zapewnia i przynosi znaczne korzyści pacjentom przechodzącym CABG.
Mark W. Connolly, MD
Centrum Medyczne św. Michała, Newark, NJ
org
Robert S. Poston, MD
Boston University Medical Center, Boston, MA
4 Referencje1. Poston R, Desai P. Podawanie heparyny przed endoskopowym zbiorem żył ogranicza retencję skrzepu i poprawia drożność przeszczepu. Przedstawione na dorocznym spotkaniu naukowym Międzynarodowego Stowarzyszenia Chirurgii Kardiochirurgicznej Minimalnie Inwazyjnej, San Francisco, 3-6 czerwca 2009.
2. Cheng D, Allen KB, Cohn W, i in. Endoskopowe pobranie żył w chirurgii pomostowania tętnic wieńcowych: metaanaliza randomizowanych badań klinicznych i kontrolowanych. Innowacje: technologia i techniki w kardiochirurgii i chirurgii naczyniowej 2005; 1: 61-74.
3. Yun KL, Wu Y, Aharonian V, i in. Randomizowane badanie endoskopowych i otwartych zbiorów żył do pomostowania tętnic wieńcowych: sześciomiesięczne wskaźniki drożności. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 496-503
Crossref Web of Science Medline
4. Allen KB, Heimansohn DA, Robison RJ, Schier JJ, Griffith GL, Fitzgerald EB. Wpływ endoskopowej i tradycyjnej saphenektomii na przeżycie wolne od zdarzeń: pięcioletni okres obserwacji prospektywnej randomizowanej próby. Heart Surg Forum 2003; 6: E143-E145
Web of Science Medline
Lopes i in. stwierdzili istotnie wyższy odsetek zgonów, zawału mięśnia sercowego lub powtórnej rewaskularyzacji 3 lata po pierwotnym izolowanym CABG, gdy zastosowano podejście endoskopowe w porównaniu z otwartym podejściem do zebrania żyły odpiszczelowej.
Ryc. 1. Ryc. 1. Skorygowana długoterminowa przeżywalność zgodnie z metodą zbierania żył. Dane z grupy badań nad chorobą sercowo-naczyniową Północnej Nowej Anglii skorygowano o wiek; seks; frakcja wyrzutowa; liczba chorych zbiorników; wskaźnik masy ciała; planowa, pilna lub nagła operacja; Centrum Medyczne; oraz obecność lub brak następujących chorób: choroba lewej tętnicy głównej, zwiększona liczba białych krwinek, zawał mięśnia sercowego, choroba naczyniowa, cukrzyca, niewydolność nerek lub podwyższona kreatynina oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc.
Grupa Badawcza Chorób Układu Nerwów Północnej Nowej Anglii jest dobrowolnym konsorcjum regionalnym wszystkich ośmiu ośrodków medycznych, w których wykonuje się kardiochirurgię i kardiologię interwencyjną w Vermont, New Hampshire i Maine. W latach 2001-2008 wykonano łącznie 1497 procedur CABG (66,2% z endoskopią) w naszym regionie. Podejście do zbierania żył zostało określone według uznania chirurga. Po dostosowaniu do wyjściowej charakterystyki i centrum medycznego, endoskopowe pobranie nie było istotnie związane ze zmniejszeniem przeżywalności w ciągu 4 lat po procedurze wskaźnika (współczynnik ryzyka zgonu, 0,91, 95% przedział ufności [CI], 0,83 do 1,00) (Figura 1). Endoskopowe pobranie nieznacznie zwiększyło ryzyko powtórnej rewaskularyzacji (współczynnik ryzyka, 1,08; 95% CI, 0,95 do 1,24). Ustalenia te były spójne w ośrodkach medycznych i latach obserwacji. Ryzyko wewnątrzszpitalnego zawału mięśnia sercowego z załamkami Q nie różniło się istotnie pomiędzy pacjentami, u których wykonano zabieg otwartego pobierania przeszczepu żyły a pacjentami poddanymi endoskopowemu zabiegowi chirurgicznemu (odpowiednio 0,5% i 0,6%, P = 1,00).
Nasze regionalne doświadczenie sugeruje, że na ryzyko wewnątrzszpitalnego zawału mięśnia sercowego, konieczność ponownej rewaskularyzacji i śmiertelności długoterminowej nie ma wpływu metoda zbierania żył podczas odosobnionej operacji
[więcej w: pełna obsługa od projektu po jego realizację, Producent grzejników dekoracyjnych, Kabiny Sanitarne ]